«Современные программы ВРТ позволяют решить самые тяжелые проблемы»

Как много российских семей страдает от бесплодия? Существует ли какая-то статистика?

Определить распространенность бесплодия среди населения значительно сложнее, чем заболеваемость гриппом или гипертонической болезнью. При этих заболеваниях у больных теряется работоспособность, есть физическое страдание, которое вынуждает их обращаться к врачу. Далеко не все супруги считают отсутствие детей нарушением качества их жизни, то есть болезнью. И, действительно, трудоспособность сохраняется, ничего не болит.

А ведь врачи могут поставить диагноз только в том случае, если люди обратились к ним. Поэтому, если говорить о статистике по бесплодию, то она показывает не заболеваемость, а «обращаемость» за медицинской помощью.

Но все же специальные исследования по распространенности проблемы бесплодия среди населения проводились как у нас в стране, так и за рубежом. Получение этой информации включало поквартирные обходы, при которых людям задавали вопросы: сколько вам лет, состоите ли вы в браке, предохраняетесь ли от беременности, есть ли дети.

При этом значение выше 15% ВОЗ определяет как фактор, напрямую влияющий на демографическую ситуацию в стране. То есть величина этого показателя в российской статистике свидетельствует о том, что бесплодие является серьезной проблемой для страны.

Каковы самые распространенные причины бесплодия в современном мире?

ВОЗ определила 22 причины женского и 16 причин мужского бесплодия. У мужчин и женщин разная «конструкция» половой системы, но и у тех, и у других могут быть анатомические и функциональные нарушения. У мужчин — это, к примеру, непроходимость семявыносящих путей, нарушение функций, связанных со сперматогенезом. У женщин бесплодие может быть связано с нарушением регуляции менструального цикла, непроходимостью маточных труб, качеством яйцеклеток и другими патологиями.

Есть случаи, когда в результате обследования выявляются проблемы с репродуктивным здоровьем у обоих супругов. Это вариант «комбинированного» бесплодия. Наконец, бывает, что точную причину доступными в настоящее время методами медицины установить не удается: формально супруги здоровы, а беременность все равно не наступает. На этот случай в действующем Международном классификаторе болезней (МКБ-10) есть диагноз: «Необъяснимое бесплодие».

Сейчас многие откладывают рождение детей на более поздний срок, когда сделают карьеру, обеспечат материальный базис. Однако женский репродуктивный век ограничен природой. Чем старше женщина, тем ниже шансы на наступление беременности, тем выше риск проблем во время беременности, в родах, со здоровьем ребенка. Это не «злые» медики придумали, так распорядилась «мать-природа», которая видимо «учла», что женщина не только должна забеременеть, родить, но ей еще предстоит выкормить, вырастить и воспитать рожденного ребенка.

Предположим, конкретная семья на протяжении года пыталась завести ребенка, но ничего не получилось. Куда им нужно обращаться, как устроена в России система помощи таким семьям?

Можно начать с обычной женской консультации, записаться на прием к профильному специалисту, который занимается проблемами бесплодия. Помимо женских консультаций существуют центры планирования семьи и репродукции, это государственные структуры, работающие по ОМС. В сфере частной медицины также есть организации, которые занимаются репродуктивными проблемами.

Как вы считаете, качество оказания такой помощи в России высокое по сравнению с западными странами? Что изменилось после СВО?

Качество оказания медицинской помощи в России при лечении бесплодия я оцениваю как достаточно высокое. У нас есть квалифицированные специалисты, современное оборудование и препараты, созданы все необходимые условия для культивирования эмбрионов.
В РАРЧ есть Регистр ВРТ, который с 1995 года ежегодно собирает и анализирует сведения о проведенных в нашей стране циклах ВРТ и их исходах. Мы представляем эти данные в международные регистры и можем сравнивать свои результаты с результатами коллег из других стран. Так вот, российские показатели, характеризующие эффективность проведенных программ ВРТ, не ниже, а даже несколько выше зарубежных. В России действительно можно получить высококвалифицированную, высокотехнологичную медицинскую помощь при бесплодии.

По моим оценкам, СВО на сферу репродуктивной медицины пока не оказала существенного влияния. Да, есть западные компании, которые прекратили поставку своих препаратов в Россию, ушли с рынка. Эти препараты не были уникальными, им нашлись аналоги. Такая же ситуация с оборудованием: действительно, цепочка поставок удлинилась, подорожала. Однако качество оказания медицинской помощи не ухудшилось.

Наша беседа о ВРТ, но часто в различных публикациях и интервью говорят об ЭКО. В чем разница?

ЭКО — это экстракорпоральное оплодотворение, то есть оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами вне организма. Это величайшее достижение биологии и медицины, которое заключается в создании условий, обеспечивающих безопасную, «комфортную» встречу в лабораторных условиях яйцеклеток и сперматозоидов, совершение вне организма оплодотворения и развитие эмбрионов в течение 5-6 суток.

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии, основанные на ЭКО. Сегодня они включают: классическое ЭКО, введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ), криоконсервацию половых клеток и эмбрионов, перенос размороженных эмбрионов, предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), донорство яйцеклеток, сперматозоидов и эмбрионов, суррогатное материнство.

Что известно о судьбе первых родившихся благодаря ЭКО детей?

В этом году 25 июля первому в мире «ребенку из пробирки» Луизе Браун — 45 лет, и с ее согласия в этот день мы празднуем «Всемирный день ВРТ». В России, тогда еще СССР, это событие произошло 7 февраля 1986 года, в Москве родилась замечательная девочка Лена. Обе девочки теперь матери, каждая имеет по 2 ребенка.

Несколько лет назад одной международной организацией был проведен анализ, который показал, что в мире благодаря ВРТ родились более 10 млн детей. Допустимо предположить, что их число на сегодня превысило 15 миллионов. В России, согласно нашим данным, в результате лечения бесплодия с помощью ВРТ родились более 400 тысяч детей.

Как менялись ВРТ за годы их применения в лечебной практике?

Как я уже сказал, РАРЧ собирает данные о лечебных циклах ВРТ и их исходах в нашей стране с 1995 года. За прошедшие десятилетия произошли существенные изменения и в доступности, и в эффективности ВРТ. В 1995 году в России существовали всего 12 центров, которые делали ЭКО. По данным последнего отчета Регистра, в стране зарегистрированы 315 центров, то есть их число увеличилось в 26 раз.

В июне этого года был представлен отчет европейского консорциума по мониторингу ВРТ (EIM ESHRE), в соответствие с которым Россия находится на 1-м месте по количеству лечебных циклов ВРТ среди европейских стран и на 4-м месте в мире. Среди всех детей, рожденных у нас в стране, доля малышей, появившихся на свет благодаря ВРТ, в последние годы составляет около 3%.

Если посмотреть на частоту наступления беременности, то в программе ЭКО она в первом отчете равнялась 22,8%, сейчас эта цифра — 38,5%. Частота родов выросла в 1,7 раз.

Какие изменения произошли в практике применения программ ВРТ?

Классическое ЭКО четверть века назад использовалось в 90-91% случаев, сейчас на эту программу приходится только 21,8%. Выросла доля программы ИКСИ (интраплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку), в настоящее время она составляет 30%.

Многократно возросла частота использования программ, где осуществляется перенос размороженных эмбрионов, – если раньше объем таких процедур составлял 1%, то сейчас он достигает 33%.

Это стало возможным благодаря существенному улучшению технологии культивирования эмбрионов и методов их сохранения. Результатом указанных достижений стал переход к переносу 1 эмбриона и сохранению оставшихся нормально развивающихся эмбрионов. В начале развития ВРТ врачи переносили все полученные эмбрионы, потом ограничились переносом 3-4 эмбрионов, стремясь повысить шансы беременности. В результате такой тактики частота наступления многоплодной беременности в программах ВРТ была в 10-15 раз выше, чем при естественной беременности.

Можно было бы радоваться, за один раз родить 2-3-4 детей. Но женский организм устроен так, что обеспечивает нормальное вынашивание одного плода. Серьезные проблемы появляются уже при беременности двумя плодами, а при тройне и большем числе они увеличиваются многократно. В акушерстве многоплодие считается патологией в связи с высокими рисками самопроизвольных абортов, преждевременных родов, серьезных проблем в развитии плодов и со здоровьем новорожденных.

Накопленный опыт показал, что перенос только 1 эмбриона уменьшает частоту многоплодия и риски перечисленных проблем. Следует признать, что частота наступления беременности в результате переноса одного эмбриона несколько снижается. Однако неудача одного переноса не означает потерю шансов на беременность в лечебном цикле, в котором была проведена стимуляция и пункция яичников. Последующие переносы сохраненных эмбрионов обеспечивают ту же частоту наступления беременности, что и перенос 2 эмбрионов. В этом отношении пациенты ничего не теряют. Зато риск беременности двойней снизился в 10 раз, а тройней – в 70 раз. В нашем центре есть пациенты, у которых родились трое детей с интервалом в 3 и 4 года после переносов сохраненных эмбрионов, полученных в результате одного описанного выше лечебного цикла.

Как государство поддерживает лечение бесплодия с помощью ВРТ, и какие существуют проблемы в практике применения этого вида медицинской помощи?

В последнее время на уровне Совета Федерации, Государственной Думы, Минздрава идет обсуждение в отношении мер по повышению качества и эффективности лечения бесплодия с применением программ ВРТ. Многие думают, что ключевой критерий эффективности и качества — это частота наступления беременности. С этих позиций нужно переносить 3-4 эмбриона, тогда частота наступления беременности будет высокой, отчеты по расходованию бюджетных средств в программах ОМС будут выглядеть красиво. Но это не решение проблемы. Цель, главный результат лечения бесплодия – рождение здорового ребенка. Из-за многоплодия в большинстве случаев эта цель не будет достигнута.

Наступление беременности важный, но не конечный результат. Женщине, помимо собственно зачатия, предстоит выносить и родить ребенка. Обеспечение сохранения беременности, нормального развития плода, профилактики осложнений, благополучного родоразрешения – это область и ответственность акушеров. Они критикуют репродуктологов, говорят, что у беременных после ВРТ много проблем. В этом утверждении есть логическая ошибка. Проблемы у этих женщин не из-за того, что беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения яйцеклеток и развития эмбрионов, а из-за их старшего возраста, накопленных явных и скрытых до беременности заболеваний. По данным Минздрава, среди беременных с помощью ВРТ 54% находятся в позднем репродуктивном возрасте (28 лет и старше), а 27% из них старше 40 лет.

Эти факторы негативно влияют на шансы достижения желаемого результата. Получается, что эффективность – это междисциплинарная проблема и ответственность.

Если главная задача государства – рождение здорового ребенка, то именно на это должны быть направлены все госпрограммы. Среди них — подготовка пациенток к лечебному циклу, перенос одного эмбриона (двух только в особых ситуациях), выделение беременных после преодоления бесплодия в отдельную диспансерную группу наблюдения и ведение на этапе акушерской помощи, анализ исходов беременностей, оценка и контроль состояния здоровья детей.

В какой момент супругам стоит признать, что проблему невозможно решить даже при помощи ВРТ?

Считается, что три попытки со стимуляцией и пункцией яичников позволяют получить достаточно полное и обоснованное представление о возможных причинах неудач и выбрать эффективный путь их преодоления. Современные программы ВРТ позволяют решить самые тяжелые проблемы. В практике МЦРМ была пациентка, которая родила мальчика и девочку в результате 13-ой попытки. Одна пациентка пришла, пройдя 20 программ ВРТ в разных центрах и европейских странах, 21-я попытка у нас окончилась рождением прекрасного мальчика.

Как часто вам приходится сталкиваться с негативным отношением к технологиям ВРТ, например, со стороны верующих людей?

Такие случаи, конечно, встречаются. Как и были пациентки, которых благословил на ЭКО их священник. Критикуют и возражают чаще всего люди, не имеющие специального образования, не знающие и не понимающие, в чем именно заключается работа специалистов.

Ошибки в терминологии также способствуют восприятию «в штыки» ЭКО и основанных на нем ВРТ. Так, широкое распространение в быту и средствах массовой информации получил термин «искусственное оплодотворение». Он вызывает шквал возмущения – какое право вы имеете вмешиваться в Божье дело?

Эта процедура широко используется в ветеринарии и медицине, она заключается в введении спермы во влагалище или в полость матки (внутриматочная искусственная инсеминация — ВМИ). Но это не имеет никакого отношения к оплодотворению!

Оплодотворение произойдет только в том случае, когда естественным образом соединятся хромосомные наборы яйцеклетки и сперматозоида, а это тот процесс, который происходит без участия человека и на который человек никак повлиять не может. Это и есть «Божье дело», к которому ни врачи, ни эмбриологи отношения не имеют. Они могут лишь создать условия, при которых оплодотворение может произойти с той или другой степенью вероятности, доподлинно не известной.

Вы уже упомянули о том, что одна из задач РАРЧ – это просвещение населения. Какие еще задачи сейчас в фокусе внимания Ассоциации?

Изначально мы как профессиональная организация нацелены на то, чтобы обеспечить высокое качество оказания медицинской помощи при лечении бесплодия, в том числе с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Также мы берем на себя задачи по отстаиванию интересов наших пациентов. Поскольку, увы, есть дремучесть, есть мракобесие, есть не совсем верное понимание процессов, связанных с применением ВРТ. Это проявляется даже на уровне принятых законов.

Например, в прошлом году были существенно ужесточены законы в отношении суррогатного материнства. В частности, иностранцам запретили пользоваться институтом суррогатного материнства в РФ, был также введен запрет на использование донорских половых клеток в программах суррогатного материнства даже для граждан, состоящих в зарегистрированном браке.

Цель этих нововведений, казалось бы, благая. Действительно, у нас в стране появился бизнес, связанный с поиском суррогатных матерей, созданы агентства, занимающиеся организацией и сопровождением программ суррогатного материнства. Эти агентства не имеют отношения к медицине, нередко в их штате нет ни медиков, ни юристов. Появились случаи, когда программу суррогатного материнства использовали без надлежащих медицинских показаний. К тому же у правоохранителей возникли опасения по поводу того, что этот институт используется для незаконной торговли детьми. Поводом стал случай, когда в Подмосковье нашли детей без каких-либо документов, рожденных суррогатными матерями.

Однако, по мнению экспертов РАРЧ, законодатели не до конца разобрались в особенностях, связанных с применением программ суррогатного материнства. И в итоге принятые ими поправки в законодательство закрыли возможность иметь детей для тысяч российских семей. Нам сейчас пишут пациенты, спрашивают, что им делать. Просят помочь решить их проблему. В особенно тяжёлом положении оказались семейные пары, у которых есть сохранённые эмбрионы, полученные в результате частичного донорства, но теперь они не могут ими воспользоваться в нашей стране. Это семьи, в которых супруги любят друг друга, хотят жить вместе и иметь ребенка. Но жена в силу объективных причин не может сохранить беременность, а у мужа нет сперматозоидов. У них абсолютные медицинские показания к суррогатному материнству и донорству спермы. Эти программы разрешены законом. Законодатели об этих гражданах не подумали, как и о том, что делать с хранимыми ими эмбрионами.

Разве государство заинтересовано в разрушении этой семьи? Наверное, наоборот. Со стороны государства нужно сделать все возможное, чтобы сохранить семью, которая станет родителями нового гражданина или гражданки.

Конечно же, мы не оставляем эту проблему без внимания. Сейчас мы сотрудничаем с группой депутатов Государственной Думы, которые готовят проект изменений в законодательных актах, направленных на обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи и устранение необоснованных препятствий для появления в их семьях желанных, долгожданных детей. На текущий момент это — одна из самых актуальных задач для Российской Ассоциации Репродукции Человека.