«Микрофлора не должна быть стерильной»: интервью с гинекологом Татьяной Румянцевой

Какой должна быть интимная гигиена? Какие средства нужно использовать и как часто?

Самое важное — не переборщить. По всем современным руководствам интимная гигиена должна состоять из ежедневного подмывания и даже допустимо не использовать очищающие средства — этого достаточно. Более того, влагалище ни в коем случае не нужно спринцевать и чем-то заливать, потому что это установленная экосистема, сложная и многокомпонентная.

Если же вы выбираете очищающее средство для интимной гигиены, то никаких «сверхспособностей» у него не должно быть. Кожа вокруг влагалища такая же, как и на других участках тела, где уровень pH колеблется от 5,5 до 7. То есть pH средств не должен быть сильно кислым. Средство без отдушек, детское мыло, обычный гель для душа — без разницы, подойдет все, что вам комфортно.

Я бы только не советовала использовать агрессивные специализированные средства для интимной гигиены, например с модными сейчас кислотами, фруктовыми и салициловой, для отшелушивания и осветления. Если есть, допустим, кандидоз с выраженным воспалением, то от использования такого продукта состояние может ухудшиться.

Вывод такой: чем меньше стараться сделать интимную область стерильной, тем лучше.

Нужно ли для профилактики принимать лактобактерии, использовать лечебные капсулы и свечи?

Если с флорой все хорошо, то ничего медикаментозного принимать и вводить во влагалище не нужно. Те лактобактерии, которые живут во влагалище, очень плохо поддаются лиофилизации (высушивание с целью помещения в капсулу), поэтому все существующие пробиотики не содержат вагинальных лактобактерий, а только кишечные. И есть «гениальное» предположение, что эти кишечные бактерии, которые мы принимаем через рот, должны пройти через жутко кислотную среду желудка, затем попасть в кишечник, где им и место, а только после выйти через прямую кишку и стройными рядами попасть во влагалище и там прижиться. Никаких доказательств такой схемы «лечения», а уж тем более профилактики, нет.

Можно ли таким образом навредить микрофлоре?

Принимая лактобактерии перорально, навредить микрофлоре влагалища не получится, просто потому что они не дойдут. Если же вводить лактобактерии в виде свечей или капсул во влагалище, то это будет требовать от собственных лактобактерий усилий по их утилизации, то есть вытеснению инородных местной флоре бактерий. Мы, гинекологи, против таких манипуляций.

По каким признакам можно понять, что с микрофлорой что-то не так?

Изменения объема выделений (их становится сильно больше, чем обычно, вне зависимости от цикла), цвета (были бежевые и белые, а стали зеленые, серые и желтые), консистенции (были слизистые, стали творожистые). Также если резко поменялся запах выделений — на сильно кислый или запах тухлой рыбы. Отек, покраснения, зуд, жжение — все это повод для того, чтобы пойти к гинекологу.

Некоторые инфекции могут себя не проявлять. Нужно ли сдавать мазки, если симптомов нет?

Если речь идет о ПЦР на инфекции (хламидии, гонококки, трихомонады, микоплазма гениталиум), то мазки нужно сдавать при смене партнера и при планировании беременности. Такие заболевания могут быть бессимптомными.

Также нужно сдавать мазки на цитологию, в зависимости от возраста, раз в год, три или пять лет.

Если же мы говорим о мазке на микрофлору влагалища, то это самый распространенный в России метод исследования — и самый неинформативный. Без него легко можно обойтись. Такой анализ дает лишь повод для излишнего лечения. Мазок на микрофлору с вероятностью до 90 % пропустит все реально имеющиеся проблемы, например инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Зато очень легко войти в порочный круг залечивания здорового человека, найдя, скажем, небольшие отклонения в уровне лейкоцитов.

Почему бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз (в народе — молочница) так распространены? Как их предупредить?

В нашем организме живут килограммы бактерий, которые в какой-то момент могут чувствовать свою силу и начать размножаться, а микрофлора не будет успевать с ними справляться.

Профилактики нет, но есть противорецидивные способы лечения, когда женщина принимает специальные препараты раз в неделю, минимизируя риски обострения.

Знаете три фактора риска развития вульвовагинального кандидоза? Женский пол, менструации и беременность. Влияют ли на это синтетическое белье, «ежедневки», стресс, образ жизни и недосып? Скорее да, чем нет. Но значит ли это, что всем женщинам надо надеть хлопковые панталоны? Нет. Есть женщины, которые живут с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, и образ жизни никак на это не влияет. Также не влияет сладкое. Противокандидозные протоколы питания — миф.

Кандиды живут на коже, на слизистой, в ЖКТ, попадают с продуктами питания, мы контактируем с ними постоянно. Кандиды обитают у 50–70 % людей в организме. Они попадают во влагалище из ЖКТ, но это не значит, что дело в дисбиозе кишечника. Такова нормальная эволюция бактерий.

Как таковой профилактики этих заболеваний нет, но у нормофлоры влагалища есть защитные механизмы, мешающие развиваться другим микроорганизмам.

Вы упомянули миф про кандиды и сладкое. А можно ли получить инфекцию, плавая в бассейне или вытираясь с кем-то одним полотенцем?

Таким образом ИППП никак не заразиться. А вот подхватить кожный грибок через полотенце или ходя по полу в бассейне без тапочек можно.

В бассейн требуется сдать анализ кала на яйца глист и энтеробиоз детям, но это довольно бестолковая профилактика кишечных инфекций. Наиболее опасны кишечные вирусные инфекции, но не все родители выдерживают нужный интервал после выздоровления ребенка.

Каких диагнозов, связанных с инфекциями, не существует?

Уреаплазмоз и гарднереллез — таких диагнозов не существует. По всем последним данным уреаплазму вообще не нужно смотреть и лечить никогда и никому, потому что это нормальный компонент микрофлоры влагалища.

Да, гарднереллы могут участвовать в развитии бактериального вагиноза, но это только в ситуации, когда их становится значительно больше лактобактерий. Сами по себе гарднереллы могут обитать во влагалище у 40–60 % женщин. Находить гарднереллы в мазке и лечить — неправильная тактика. Но если есть симптомы и гарднерелл больше, чем лактобактерий, то тогда, скорее всего, будет поставлен диагноз бактериальный вагиноз.

Вернемся к ИППП. Как их диагностировать?

С ИППП на самом деле все просто. Делим их на две группы. Первая — это инфекции, которые поражают шейку матки и влагалище: хламидии, гонококки, трихомонады, микоплазма гениталиум. Все они легко выявляются в мазке из влагалища или шейки матки. Мазок надо проанализировать методом ПЦР или NASBA (он дороже в несколько раз).

Вторая группа — ВИЧ, сифилис и гепатиты. Они выявляются по анализу крови.

В каких случаях нужно проверяться партнеру? Что сдавать?

Партнеру нужно проверяться, если найдены ИППП у партнерши. Для выявления инфекций из первой группы мужчине достаточно сдать анализ мочи.

Если же мы говорим о нарушениях микрофлоры, то мужчине нужно обследоваться только при наличии у него симптомов: генитальном герпесе, проявлениях молочницы.

Как часто нужно сдавать анализ на ВПЧ и что он должен включать?

Анализ на ВПЧ неотделим от цитологического исследования шейки матки. Комплексно это называется ВПЧ-ПАП-тест. Он проводится для профилактики рака шейки матки и не имеет отношения к зуду, выделениям и прочему.

По российским рекомендациям, с 21 до 30 лет сдается только цитология раз в год, после 30 лет — ВПЧ-ПАП-тест. Если ВПЧ обнаружен, то тестирование необходимо проводить раз в год. Если нет, то один раз в три года.

Есть ВПЧ высокого и низкого рисков, последние вообще не нужно сдавать. Но если мы говорим о профилактике рака шейки матки, то следить нужно за ВПЧ высокого риска, их 14: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Перед сдачей анализа имеет смысл уточнить этот момент.

Что делать, если обнаружены онкогенные маркеры?

Если женщине 18 лет и год назад она начала половую жизнь, то сдавать ничего не нужно, потому как ВПЧ сам уходит из организма в среднем в течение двух лет. Оставаясь в организме 10 лет и больше, ВПЧ может приводить к разным изменениям на шейке матки. Именно поэтому рекомендовано не сдавать этот анализ до 30 лет, потому что мы увидим тех, у кого он в организме временно и ничего не значит.

Если ВПЧ обнаружен при скрининге на рак шейки матки, то мы смотрим цитологию. Если это не наиболее агрессивные типы, то мы продолжаем сдавать ВПЧ-ПАП-тест раз в год. Если же обнаружены 16-й и 18-й типы, то делаем кольпоскопию — исследование шейки матки под микроскопом с окрашиванием. При подозрении врач берет биопсию, чтобы убедиться, что на шейке все в порядке.

Если же есть любой тип ВПЧ и изменения цитологии, то обязательно делаем кольпоскопию, смотрим, откуда брать биопсию, и берем ее.

Просто так кольпоскопом смотреть шейку не нужно, только для биопсии, потому что это помогает увидеть измененные участки. То есть по цитологии врач видит, что происходит, а по кольпоскопии — где происходит. Рутинная кольпоскопия не нужна, потому что некоторые изменения могут быть после когда-то перенесенного воспаления, вмешательств на шейке и прочего.

Лечится ли ВПЧ?

Медикаментозно ВПЧ не лечится. Все препараты — это маркетинг и не более того. Но лечатся состояния, вызванные ВПЧ: рак шейки матки, папилломы и дисплазия. Например, ВПЧ низкого риска может вызывать папилломы, которые удаляются хирургическим путем. ВПЧ высокого риска могут как ничего не вызвать, так и приводить к дисплазии или раку шейки матки. Тогда пострадавшие участки иссекаются.

Как вы относитесь к вакцине от ВПЧ? И стоит ли ее делать взрослым?

Вакцинация от ВПЧ очень разумна, потому что 90 % женщин рано или поздно инфицируются этим вирусом. Вакцина позволяет снизить распространенность ВПЧ и рака шейки матки. Рекомендуется девочкам до начала половой жизни, в 9–12 лет. Во многих странах вакцинируют и мальчиков, это тоже правильно, потому что защищает от риска возникновения генитальных бородавок.

Вакцина защищает от двух, четырех и девяти типов вируса. В России пока нет вакцины от девяти типов. Я рекомендую делать от четырех, она защищает от 6-го и 11-го, вызывающих папилломы, и 16-го и 18-го, отвечающих за 70 % рака шейки матки.

Взрослым тоже можно и нужно вакцинироваться. Но эффект будет не лечебный, а профилактический.