Многие женщины сталкиваются с проблемой зачатия, но далеко не всем врачи рекомендуют провести исследование эндометрия на наличие хронического эндометрита. А ведь эта болезнь часто приводит к бесплодию! О причинах возникновения хронического эндометрита в интервью для Reya рассказала патоморфолог, профессор, д.м.н., заведующая отделом патоморфологии, заведующая патологоанатомическим отделением ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии» им. Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург) Гулрухсор Толибова.
Чем занимается патоморфолог?
Патоморфология изучает патологические процессы в клетках, тканях и органах. Это делается с помощью патоморфологических исследований: гистологии и иммуногистохимии.
В контексте репродуктивного здоровья патоморфологи занимаются диагностикой патологии эндометрия, не позволяющей зачать или выносить ребенка.
Cуществует два направления:
- репродуктивная морфология — изучает патологию эндометрия (внутренней оболочки матки) у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, миомой матки, наружным генитальным эндометриозом и другими заболеваниями;
- перинатальная морфология — изучает абортивный материал на разных сроках беременности. Это необходимо, чтобы установить причину раннего или позднего выкидыша или замершей беременности.
Гулрухсор Хайбуллоевна, как часто женщинам ставят диагноз бесплодия на фоне хронического эндометрита (ХЭ)?
Хронический эндометрит (воспаление во внутренней слизистой оболочке матки – Reya) — это, пожалуй, наиболее частая проблема женщин, которые страдают от бесплодия или не могут выносить беременность. Вот лишь некоторые цифры: по клиническим данным частота выявления ХЭ при бесплодии составляет 40%, а по данным патоморфологического исследования – до 90%.
Хронический эндометрит становится причиной неудач ЭКО в 85-93% случаев, неразвивающейся беременности до 12 недель, наступившей после ЭКО, – в 20-30% случаев. Печально также, что именно хронический эндометрит является одной из причин преждевременных родов и развития хронической плацентарной недостаточности, что приводит к рождению нездорового ребенка. При невынашивании беременности практически в 100% случаев мы диагностируем хронические воспалительные процессы разной степени выраженности в эндометрии. Также хочу отметить, что появление плацент-ассоциированных патологий, которые являются самым грозным осложнением для матери и плода, также связано с хроническим эндометритом. Точнее, эндометриальной дисфункцией, которая формируется на фоне невылеченного хронического эндометрита. И проблема гораздо сложнее, чем кажется нашим клиницистам.
Как именно ХЭ влияет на репродуктивное здоровье?
ХЭ опасен тем, что он приводит к повреждению эндометрия, служит причиной разрастания соединительной ткани с формированием фиброза в эндометрии и склероза сосудов в эндометрии.
Нарушается структура эндометрия, ухудшается кровоснабжение.
Пациентки жалуются на дискомфорт внизу живота, нарушение менструального цикла, межменструальные и аномальные маточные кровотечения и так далее. Однако надо учитывать, что у некоторых женщин нет клинических проявлений ХЭ.
Какова причина возникновения ХЭ?
Прежде всего, это бактерии, которые проникают в полость матки и вызывают воспаление. Если его не лечить, то болезнь из острой формы переходит в хроническую.
Существуют и так называемые первично-хронические формы ХЭ, они чаще всего вызываются сочетанием вирусов и бактерий. Часто хронический эндометрит возникает на фоне герпес-вирусных инфекций (ВПГ 1 и 2 типа, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловируса и др.).
Главная опасность вирусных и вирусно-бактериальных эндометритов в том, что они как правило, протекают скрыто. Женщина может даже не подозревать о том, что у нее хронический эндометрит. Она попадает на прием к врачу совершенно по другому поводу: с жалобами на невозможность забеременеть или постоянными выкидышами. Если врач направит ее на диагностику, то только тогда можно будет выявить бессимптомно протекающий хронический эндометрит.
Как проводится диагностика этого заболевания?
Прежде всего, это гистологическое исследование – когда берут фрагмент любого органа или ткани любого органа для изучения его структуры и выявления заболевания. Для исследования состояния эндометрия применяют пайпель-биопсию: врач с помощью специального прибора – зонда пайпеля – забирает из разных участков слизистой оболочки матки фрагменты эндометрия. Затем эти кусочки отправляют на гистологическое исследование и изучаются под микроскопом, чтобы установить, есть ли какие-то патологические изменения в структуре ткани.
Добавлю, что сейчас в медицинской практике принято биопсировать эндометрий на 7-11 день менструального цикла. Однако, когда речь идет о поиске причин бесплодия, невынашивании беременности и неудачах ЭКО, мы рекомендуем проводить пайпель-биопсию на 19-22 день цикла, когда непосредственно должна происходить имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то есть наступление беременности.
В связи с тем, что за последние годы изменились причины развития ХЭ и появились новые возбудители заболевания, сейчас только лишь при помощи обычной гистологии сложно выявить это заболевание. Поэтому дополнительно проводится высокотехнологичная иммуногистохимическая диагностика (ИГХ). Подчеркну, она не отменяет обычную гистологию, это базовое исследование и оно проводится в обязательном порядке! Но ИГХ позволяет более точно судить о воспалении и определить степень выраженности ХЭ.
В 2015 году мы разработали алгоритм диагностики хронического эндометрита и степени выраженности воспалительного процесса на основе комбинации провоспалительных маркеров для ИГХ-исследования. Этот алгоритм был одобрен профессиональным сообществом и профильным комитетом, что дало нам возможность последовательно внедрять этот алгоритм не только в РФ, но и в СНГ.
Благодаря данным ИГХ врач акушер-гинеколог или репродуктолог сможет правильно подобрать лечение.
Можно ли вылечить хронический эндометрит?
Нужно учитывать, что хронический эндометрит – это длительный воспалительный процесс. Поэтому помимо антибиотиков в схемы лечения ХЭ включают лекарственные препараты, которые нормализуют по совокупности иммуногенез, стероидогенез (рецепторный профиль), ангиогенез (образование новых сосудов). Это, в свою очередь, приводит к восстановлению морфофункциональных характеристик в ткани эндометрия и селективности эндометрия (выбором эндометрия здоровых эмбрионов).
В последние годы активно исследуется отечественный препарат «Суперлимф»®. Этот препарат был создан на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова профессорами Ковальчуком Л.В. и Ганковской Л.В. Кстати, он применяется не только в акушерстве и гинекологии, но и в других отраслях медицины.
Это природный белково-пептидный комплекс противомикробных пептидов и цитокинов.
Его задача состоит в нормализации врожденного и приобретенного иммунитета, снижении активности воспаления, уничтожении инфекции, восстановлении регенераторного потенциала ткани (заживление и восстановление). Восстановленные и сбалансированные собственные защитные силы организма сводят к минимуму вероятность повторного появления инфекции.
На данный момент уже накоплен большой опыт эффективного применения препарата в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии. Опубликовано более 100 научных работ, где подтверждается хороший клинический эффект препарата при длительно текущих воспалительных процессах. Очень значимые результаты были опубликованы коллегами из Тюменского перинатального центра – это исследования Тюльпан 1 и Тюльпан 2.
Нами тоже было проведено исследование влияния данного препарата на эндометрий при бесплодии у женщин с ХЭ. Мы организовали комплексное клинико-морфологическое исследование у 64 пациенток с бесплодием, которое включало микробиологическое исследование эндометрия из полости матки, а также гистологическое и иммуногистохимическое исследования ткани эндометрия.
Как проходило исследование?
- После установления диагноза и степени выраженности воспалительного процесса все пациентки получали антибактериальную терапию. Пациентов разделили на 2 группы. Основная группа дополнительно получала данный препарат в виде ректальных свечей с интервалом в 3 недели. Группа сравнения получала плацебо (субстанцию без препарата).
- Результаты микробиологического исследования установили, что после лечения в группе с приемом препарата в 84,04% случаев происходила элиминация (гибель – Reya) идентифицированных микроорганизмов из полости матки, в то время как в группе плацебо данный показатель составил 59,13%. Также в основной группе статистически значимо снижалась выраженность хронического эндометрита.
- Нами была установлено, что добавление локальной цитокинотерапии в адъювантном режиме (уже после основного лечения – Reya) к противомикробной терапии ХЭ приводит к более высокому удельному весу элиминации микробных агентов из полости матки и значимо снижает степень выраженности ХЭ.
В сентябре 2024 года мы завершили второй этап исследования по оценке рецепторного профиля у женщин с выраженным хроническим эндометритом. Скажу откровенно, что это было одно из самых сложных исследований для меня и моих коллег, которое длилось 4,5 года. Исследованы пациентки в возрасте 25–38 лет с бесплодием, ассоциированным с маточным фактором, и выраженным хроническим эндометритом. Все пациентки прошли антибактериальную терапию в сочетании с природными противомикробными пептидами и цитокинами (препарат «Суперлимф»®). Проведены гистологическое и иммуногистохимическое исследования рецепторного профиля и степени выраженности хронического эндометрита. После этой терапии и повторной биопсии эндометрия были диагностированы снижение выраженности хронического эндометрита и восстановление рецепторного профиля эндометрия до почти нормальных значений.
Это увеличивает шансы на успешную имплантацию и репродуктивные исходы.
Благодаря этим исследованиям теперь мы точно можем сказать, что эндометриальный резерв можно восстановить. Хронический эндометрит – это не приговор! При условии адекватного лечения женщина может реализовать свою мечту стать мамой!
Что вы порекомендуете обязательно учитывать женщинам, которые столкнулись с бесплодием или постоянными выкидышами?
К сожалению, сегодня врачи акушеры-гинекологи и репродуктологи не всегда уделяют должное внимание влиянию ХЭ на зачатие и вынашивание ребенка. Это ведет к затягиванию сроков проведения пайпель-биопсии с гистологическим и ИГХ-исследованием. В результате женщине не ставят правильный диагноз, не назначают адекватное лечение и неудачи в сфере репродуктивного здоровья продолжаются. Пациентка либо не может забеременеть, либо не в состоянии выносить ребенка, либо сталкивается с осложнениями на позднем сроке — например, преждевременными родами, которые могут привести к рождению детей с патологиями, а мы не должны этого допустить.
Вероятность преждевременных родов при ЭКО выше в 3 раза, по сравнению с показателем преждевременных родов при самостоятельно наступивших беременностях. Однако есть исследования (это, в том числе, Тюльпан 1 и Тюльпан 2), где говорится о том, что частота преждевременных родов при применении препарата «Суперлимф»® снижалась в 2 раза. А значит риски осложнений как у матери, так и у ребенка уменьшались!
Поэтому так важно проводить исследования эндометрия. Да, и пайпель-биопсия, и иммуногистохимическое исследование – это дорогостоящие процедуры. Но от их результатов и назначенного врачом лечения часто зависит, сможет ли женщина когда-либо родить здорового ребенка.
И еще одна рекомендация. Мне нравится фраза: «Через тернии — к звёздам» или «Не прост путь от Земли к звездам», — сказал в своё время древнеримский философ Сенека, поэтому мне хочется Вам сказать «Чтобы дойти до цели, надо, прежде всего, идти! Никогда нельзя опускать руки!».
За последние 20 лет в наше патологоанатомическое отделение в Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта поступают биоматериалы не только из России, но и из стран СНГ, Европы. Мы точно знаем, что многим парам, несмотря на все сложности со здоровьем, благодаря достижениям современной медицины и квалифицированной помощи врачей удалось стать родителями здоровых малышей!
Если вам необходимо гистологическое, комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследования, экспертное мнение патоморфолога с повторным пересмотром материала (к сожалению, и так бывает), все это можно получить в нашем патологоанатомическом отделении института. Со своей стороны, мы приложим максимум усилий для полноценной диагностики состояния эндометрия.
Регистрационный номер ЛС-000148, дата регистрации 02.06.2010.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ И ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ
- Течение и исходы беременности у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» aig-journal.ru
- Течение и исходы беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения, у пациенток с хроническим эндометритом, получавших комплексное лечение с использованием препарата «Суперлимф» на прегравидарном этапе aig-journal.ru
- Влияние иммуномодулирующей терапии на репродуктивную функцию у пациенток с бесплодием, обусловленным хроническим эндометритом aig-journal.ru
- Возможности коррекции рецепторного профиля эндометрия при хроническом эндометрите aig-journal.ru
