Все самое важное про рак молочной железы: причины, симптомы и диагностика

Что такое рак молочной железы?

Обычные люди представляют себе рак молочной железы как опухоль, которая начинается где-то в груди. Однако врачи разделяют это состояние на несколько различных видов и подтипов, по сути очень разных болезней. Все зависит от того, в какой части молочной железы находят рак и какими особенностями он обладает. От вида заболевания сильно зависит как прогноз, так и способ лечения.

Важно знать, как устроена молочная железа. Она состоит по большей части из стромы, которая содержит в себе соединительную и жировую ткань. В основании железы располагаются дольки — маленькие «мешочки», в которых после родов образуется молоко. От долек к соску тянутся протоки — полые ходы, по которым идет молоко. Также в строме есть лимфатические сосуды.

Большинство видов рака молочной железы начинается⁴ в клетках протоков или долек. Врачи считают такие клетки эпителиальными и называют онкопатологию, которая началась в них, карциномой.

В одном из пяти всех случаев рака молочной железы женщина столкнется⁵ с протоковой карциномой in situ. Клетки протоков уже превращаются в опухолевые, но не успевают распространиться по железе. Это считается ранней стадией, и в такой ситуации прогноз очень хороший, практически все пациентки смогут вылечиться.

Самый часто встречающийся вид⁶ рака молочной железы — это инвазивная карцинома протоков. Ее диагностируют в восьми из десяти случаев, когда опухоль успела прорасти в ближайшие ткани. Подтипом этого заболевания называют воспалительный рак молочной железы, который встречается гораздо реже, от 1 до 5 % всех случаев рака молочной железы. Он вызывает своеобразные симптомы (грудь краснеет, болит и выглядит воспаленной, как при мастите) и требует отдельного подхода к диагностике и лечению.

Если рак начался в дольках и распространился по телу, обычно это инвазивная лобулярная карцинома. Она встречается в одном из десяти случаев. Отличительная особенность — лобулярную карциному может быть труднее заметить при обследовании (например, маммографии), чем карциному протоков. А еще у одной из пяти женщин при этом типе рака опухоли найдут в обеих молочных железах.

Кроме этого, при раке молочной железы опухоль может появиться в клетках, из которых состоят кровеносные и лимфатические сосуды груди. Такой вид рака называется⁷ ангиосаркома, он крайне редок и чаще проявляется как осложнение от предыдущей лучевой терапии заболевания.

Такой же редкостью является болезнь Педжета — рак соска молочной железы. Эта патология, как понятно из названия, поражает кожу соска и ареолы (темная область вокруг соска). В 80–90 % случаев⁸ ее обычно обнаруживают вместе с протоковой карциномой in situ или инвазивной карциномой протоков.

Последний вид рака молочной железы стоит немного особняком, потому что отличается не тем, в каких клетках или частях груди обнаруживается, а по отсутствию особых рецепторов. Это трижды негативный рак молочной железы, который относят к агрессивным видам заболевания. Часто в этом случае опухоль, во-первых, растет быстрее и с большей вероятностью распространится на другие ткани и органы. А во-вторых, такой рак чаще возвращается (рецидивирует) после лечения.

Уникальность этого вида заболевания в том, что клетки опухоли растут без связи с гормонами эстрогеном и прогестероном или рецептором эпидермального фактора роста второго типа (HER2). А врачи и ученые обращают внимание на эти рецепторы, так как понимают, что нередко опухоль в молочной железе развивается из-за их воздействия на клетки. Это открытие позволило создать таргетные и гормональные препараты, которые позволяют эффективнее лечить пациентов. Но при трижды негативном раке молочной железы они недоступны, и варианты терапии уменьшаются.

Почему возникает рак молочной железы?

Любой рак начинается тогда, когда в клетках возникают⁹ мутации, которые заставляют их бесконтрольно расти. Примерно в одном из десяти случаев рак молочной железы будет связан с известными наследственными мутациями. Это значит, что они передаются от родителей детям, а не возникают спонтанно в течение жизни. Наиболее изученные и частые поломки — мутации в генах BRCA1 и BRCA2, которые сильно увеличивают риск рака молочной железы и яичников. Именно из-за них актриса Анджелина Джоли в 2013 году решилась на удаление обеих молочных желез в профилактических целях. Но есть ряд менее распространенных мутаций: в генах PALB2, ATM, CHEK2 и т. д.

Кроме уже изученных мутаций, в клетках могут возникнуть спонтанные поломки. Чаще всего это происходит¹⁰ из-за старшего возраста (большинство случаев рака молочной железы обнаруживают у женщин после 55 лет), более долгого воздействия эстрогена (раннее начало менструации, поздняя менопауза, отсутствие беременностей), ожирения и злоупотребления алкоголем. Еще один фактор риска, влияющий на развитие рака, — более плотные ткани молочной железы. Это значит, что в ней просто больше клеток, чем в обычной, а следовательно, выше вероятность, что в какой-то случится мутация и возникнет опухоль.

Что делать, если я подозреваю у себя наследственную мутацию?

Заподозрить наличие наследственной мутации можно, если у ближайших родственников были случаи рака молочной железы или рака яичников (мутации в генах BRCA1 и BRCA2 повышают риск еще и этого заболевания). Особенно если рак обнаруживали у матери или сестры, у родственника в раннем возрасте или в семье было более одного случая такого типа патологии.

При опасениях стоит обратиться к лечащему врачу или сразу за генетической консультацией. Специалист оценит ваши индивидуальные риски и определит, нужно ли вам проходить генетическое тестирование. Кроме этого, вам самостоятельно нужно будет решить, хотите ли вы знать о возможной мутации и делать тест. Конечно, если она выявится, вы сможете заняться профилактикой, обсудить с врачом индивидуальные обследования, изменить образ жизни и т. д. С другой стороны, у некоторых людей положительный результат может вызвать сильную тревогу, и не все хотят знать о такой особенности в своих генах. Тем более генетические тесты тоже могут быть ложноположительными или ложноотрицательными и выдавать в редких случаях неверный результат.

Как можно обнаружить рак молочной железы на ранней стадии?

Для того чтобы обнаружить рак молочной железы, когда у женщины еще не появились никакие симптомы, существуют программы скрининга. В мире разные медицинские и научные организации проводят исследования и уже на их базе предлагают программу скрининга для всей страны.

К сожалению, в России такие глобальные исследования не проводится, поэтому нет и программы скрининга, которая подтверждалась бы научными данными и была бы сбалансирована с точки зрения риска и пользы для пациента. В документе по диспансеризации утверждается, что каждой женщине после 40 лет нужно раз в два года проходить маммографию (рентгеновское исследование груди). Проблема здесь в возрасте: у молодых женщин молочная железа почти полностью состоит из плотной железистой ткани, и на маммографическом снимке будет очень сложно разглядеть уплотнения.

В возрасте 40–45 лет железистая ткань начинает заменяется на жировую, которая на снимке выглядит прозрачной. На таком контрасте плотные образования заметить легче, а значит, эффективность скрининга становится гораздо выше. Поэтому большинство международных организаций советует женщинам со средним риском развития рака молочной железы начинать делать маммографию с 50 лет. Например, Целевая группа по профилактическим услугам США рекомендует проводить такое обследование раз в два года начиная с 50 и до 74 лет, а в Великобритании это делают c 50 до 70 лет раз в три года. Но вот Онкологическое общество Америки считает, что маммографию нужно делать ежегодно с 45 до 54 лет, а после — раз в два года.

Таким образом, если вы живете в России, выбирайте возраст и периодичность скрининга, ориентируясь на любые международные организации и рекомендации вашего лечащего врача.

Если же у вас высокий риск, например есть мутация в гене BRCA, принимать решение о частоте и возрасте скрининга нужно индивидуально. Некоторые эксперты предлагают¹¹ использовать МРТ вместо маммографии или вместе с ней и увеличить периодичность обследования до одного раза в год.

Мне советовали проходить скрининг в молодом возрасте с помощью УЗИ. Это нормально?

Нет, УЗИ не входит в инструменты скрининга. Этот метод используют лишь как дополнительный¹², если на маммограмме обнаружились какие-либо отклонения и их нужно проверить. На УЗИ-снимках часто находят доброкачественные изменения, которые никак не угрожают здоровью женщины, но могут вызвать тревогу и привести к лишним обследованиям.

А как же самообследование груди?

Врачи уже не советуют¹³ молодым женщинам проводить самообследование груди в качестве первичного скрининга. Оказалось, что такой метод не приводит к снижению смертности или лучшим показателям выживаемости при раке молочной железы, но увеличивает число лишних исследований, например биопсий.

Также самообследование может повышать тревожность или создавать ложную уверенность в том, что маммография не нужна, раз при пальпации все хорошо. Да, любой женщине важно знать, как ее грудь обычно выглядит и какая она на ощупь, чтобы вовремя заметить тревожные симптомы. Но речь здесь идет совсем не о ежемесячных самостоятельных обследованиях.

Какие симптомы могут появиться при раке молочной железы?

Самый частый симптом, который женщины отмечают в первую очередь, — появление шишки или уплотнения в груди. Чаще всего оно безболезненно на ощупь, твердое и с неровными краями, но иногда бывает круглым и вызывает неприятные ощущения. Конечно, не все такие находки будут иметь отношение к раку молочной железы, но необходимо сразу проверить их у специалиста.

Как врач будет диагностировать рак при наличии симптомов?

При подозрении на рак женщину отправляют на маммографию, поскольку этот метод подходит не только для скрининга, но и для диагностики болезни. Если молочная железа очень плотная, могут дополнительно провести МРТ, а при обнаружении какого-то уплотнения сделать УЗИ. Ультразвук помогает определить, является ли уплотнение кистой, заполненной жидкостью, или плотным образованием.

Если все эти методы не снизили вероятность опухоли, проводят биопсию. Для этого специальной иглой из образования собирают клетки, которые исследуют в лаборатории. Только с помощью биопсии можно точно подтвердить диагноз «рак».

Что будет происходить, если диагноз подтвердят?

Врачи будут изучать опухоль, чтобы определить вид рака молочной железы, а также степень распространения опухолевых клеток в другие части тела. Для этого используются как данные предыдущих исследований, так и новые, например проверка сторожевых подмышечных лимфоузлов (самое частое место, где развиваются метастазы). Варианты лечения также зависят¹⁵ от наличия или отсутствия в опухолевых клетках рецепторов, способных присоединять гормоны эстроген и прогестерон, и от рецепторов эпидермального фактора роста второго типа (HER2).

Первая стадия

Рак на ранних стадиях требует обычно хирургического лечения. Операция может быть органосохраняющей, когда удаляют только опухоль, а после почти всегда проводят лучевую терапию, чтобы снизить риск рецидива. Или может быть полное удаление молочной железы (мастэктомия).

Вторая стадия

На второй стадии, кроме операции, для снижения риска метастазов в зависимости от вида рака назначают дополнительное лечение, например гормональную, таргетную химио- или иммунотерапию.

Третья стадия

На третьей стадии заболевания опухоль имеет большие размеры (более 5 см), прорастает в близлежащие ткани (кожу над грудью или мышцы под ней) или распространяется в близлежащие лимфатические узлы. Поэтому врачи обычно сначала начинают лечение с химиотерапии, а при HER2-положительных опухолях также назначают таргетный препарат. Когда опухоль уменьшается, проводят хирургическую операцию. После этого требуется дополнительное лечение в зависимости от вида рака: лучевая терапия и другие препараты, которые могут снизить вероятность рецидива или убрать остаточные опухолевые клетки.

Четвертая стадия

При метастатической четвертой стадии от опухоли редко получается избавиться с помощью операции, поэтому основным методом является системная лекарственная терапия вроде гормональной, таргетной, химио- и иммунотерапии или их комбинаций. Такое лечение помогает сократить темпы прогрессирования болезни и улучшить качество жизни пациентки.